Dott. Antonello Paulesu             Informazioni sul sito
Incontinenza
Indicazioni terapeutiche della T.V.T.
Risultati della T.V.T

RUOLO DELLA “TENSION FREE VAGINAL TAPE (T.V.T.)”
NEL TRATTAMENTO DELL’INCONTINENZA URINARIA FEMMINILE
Paulesu A., Gianneo E., Giario C. e Comeri GC.
Azienda Ospedaliera “S. Anna” – Como –
L’Urologo Informer (Hippocrates) vol 1, pp. 16-20 dicembre 2000

Nel 1994 Ulf Ulmsten e Peter Papa Petros hanno introdotto nella pratica clinica uro-ginecologica una tecnica chirurgica per il trattamento dell’incontinenza urinaria innovativa: la “Tension free Vaginal Tape (TVT)” (2). Si tratta di un intervento in cui si utilizza un particolare sling autostatico in Prolene ? (Polypropylene – Ethicon Inc.) che viene posizionato per via vaginale a supporto della medio uretra.

Presupposti fisiopatologici alla T.V.T.
I concetti fisiopatologici che hanno portato alla T.V.T. sono esposti nella “Teoria integrale dell’incontinenza urinaria femminile – The Integral Theory of Female Urinary Incontinence –”, pubblicata da Papa Petros ed Ulmsten nel 1993 (1).

Secondo questi Autori incontinenza da stress, incontinenza da urgenza e alterato svuotamento vescicale possono derivare tutti, e per differenti ragioni, dalla lassità della parete anteriore (suburetrale) della vagina o dalla debolezza delle strutture legamentose di supporto della vagina stessa: generalmente i difetti a carico della porzione distale della parete anteriore della vagina (corrispondente alla medio uretra) esitano in una stress incontinence, mentre i difetti a carico di quella prossimale (corrispondente al collo vescicale) danno luogo a quadri di disuria da alterata apertura del collo vescicale. Sintomi di frequenza ed urgenza minzionale, sostenuti da instabilità detrusoriale, possono comparire in entrambi i casi succitati per alterata attivazione del riflesso minzionale.

L’integrità del sostegno vaginale risulta essere essenziale per la normale cinetica del collo vescicale, per l’adeguata funzione dell’apparato sfinterico uretrale e per l’opportuna attivazione del riflesso minzionale. Il grado di tensione applicato sulla parete vaginale regola infatti apertura e chiusura del collo vescicale e dell’uretra mediante l’attivazione d’una specifica contrazione della muscolatura del pavimento pelvico. Per questo risulta di fondamentale importanza l'integrità anatomica del supporto vaginale suburetrale, del tessuto connettivo parauretrale e del legamento pubo uretrale.

Quest'ultimo è il principale elemento di sostegno anteriore della vagina e costituisce il fulcro su cui si applicano due vettori di forza opposti generati proprio dalla contrazione della muscolatura pelvica (cfr. fig. 1 e 2): il primo di questi (F1), dovuto alle fibre anteriori dei muscoli pubococcigei, agisce sulla parte frontale della vagina chiudendo l’uretra; il secondo (F2), risultato dell’azione del muscolo longitudinale dell'ano e del piano degli elevatori dell’ano, si applica sulla parte posteriore della vagina e dà luogo alla chiusura del collo vescicale.

La sinergia funzionale di F1 ed F2 è garantita dall’elasticità propria del tessuto presente a livello della regione del collo vescicale, definita: "Zona di elasticità critica (zec)". Un deficit di supporto a livello della vagina sub-uretrale ed una lassità dei legamenti pubouretrali può rendere insufficiente il meccanismo di chiusura sia dell’uretra che del collo vescicale e determinare incontinenza urinaria da stress.

(Fig. 1) Meccanismi di chiusura e d’apertura uretrali e del collo vescicale
(Da Papa Petros e Ulmsten (2), modificata)

U = meccanismi di chiusura uretrali; CV = meccanismi di chiusura del collo vescicale; P = pube; V = vagina
zce = zona di elasticità critica; zce1 = zona di elasticità critica nel ponzamento; F1 = forza anteriore; F2 = forza postero-inferiore; LPU = legamenti pubouretrali; MPC = muscoli pubococcigei; PE = piano dell’elevatore dell’ano MLA = muscolo longitudinale dell’ano; MSPU = muscolo striato periuretrale; Cresta uretrale = pallino blu

(Fig. 2) Meccanismi di chiusura del collo vescicale
(Da Papa Petros e Ulmsten (2), modificata)

U = uretra V = vagina
R = retto UT = utero
MPCA = porzione anteriore del muscolo pubococcigeo MPCP = porzione posteriore del muscolo pubococcigeo
IC = muscolo ischio/ileo coccigeo SVV = setto vescico vaginale
SRV = setto retto vaginale MLA = muscolo longitudinale dell’ano
LPU = legamento pubouretrale LUS = legamento utero sacrale
A = punto d’inserzione del LPU B = punto d’inserzione del LUS
C = tessuto connettivo che unisce il piano degli elevatori alla parete posteriore del retto

Ultima modifica: 8 marzo 2010

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