Dott.
Antonello Paulesu
Incontinenza
Indicazioni terapeutiche della T.V.T.
Risultati della T.V.T
Indicazioni terapeutiche della T.V.T.
Scopo della TVT è supplire all’inadeguatezza funzionale
del supporto anatomico fornito dal legamento pubouretrale, dalla
parete vaginale suburetrale e dal tessuto connettivo parauretrale.
La TVT trova attualmente indicazione solo nelle pazienti con
Genuine Stress Incontinence (GSI) di I e II tipo, ossia nelle
forme associate ad ipermobilità uretrale (AIUG, 1999;
SIUD 2000).
Alcuni AA ne ampliano tuttavia l'uso, seppur con
un razionale diverso, alle forme da deficit sfinterico intrinseco
(III tipo), ottenendo anche in questi casi un buon successo terapeutico.
La TVT può inoltre essere effettuata in caso di recidiva
o persistenza della GSI dopo interventi quali la colposospensione
secondo Burch, purché in presenza di uretra mobile, ed
anche in associazione ad interventi correttivi del prolasso.
Tecnica chirurgica della T.V.T.
L’intervento viene effettuato utilizzando il kit TVT della
Ethicon sotto illustrato.
La tecnica originale prevede il ricorso
all’anestesia
spinale o all’infiltrazione con anestetico locale ed adrenalina
del Retzius e dello spazio periuretrale rispettivamente per via
per cutanea sovrapubica e per via transvaginale. Due incisioni
cutanee trasversali della lunghezza di 1 cm disposte simmetricamente
rispetto alla linea mediana del corpo e distanziate reciprocamente
di 5 cm, vengono effettuate in corrispondenza della rima superiore
del pube.
Posizionato in vescica un catetere Foley di 16 Ch si
effettua un’incisione sagittale di 1.5 cm di lunghezza
sulla linea mediana della parete vaginale anteriore (suburetrale),
a circa 0.5 cm dal meato uretrale esterno. L’incisione
non deve raggiungere il collo vescicale per evitare disturbi
minzionali post-operatori. Viene quindi effettuata una delicata
dissezione smussa con forbici, estesa per 0.5-1.0 cm da ciascun
lato dell’uretra, per consentire di porre la punta degli
aghi in una corretta posizione di partenza. Questi ultimi, montati
sull’apposito introduttore, vengono fatti penetrare in
successione ai lati della medio-uretra e spinti, perforato il
diaframma urogenitale, al di dietro della sinfisi pubica, mantenendo
con questa un intimo contatto.
Da qui, attraversata la guaina
dei muscoli retti dell’addome, i due aghi sono fatti affiorare
alla superficie della parete addominale attraverso le due incisioni
cutanee precedentemente descritte ed estratti completamente all’esterno
dopo essere stati deconnessi dall’introduttore. I gesti
chirurgici sopra descritti vanno effettuati a vescica vuota e
l’inserimento di ciascun ago deve essere accompagnata dalla
contemporanea deflessione del collo vescicale dal lato opposto
utilizzando il catetere di Foley armato con l’apposita
guida rigida del kit TVT. Una cistoscopia effettuata dopo il
passaggio dei due aghi permette di escludere accidentali lesioni
della vescia. In questo modo il nastro in Prolene ? viene posizionato
attorno alla medio-uretra a guisa di amaca mediante una gentile
trazione esercitata sui due aghi.
A questo punto, introdotti
300 ml di soluzione fisiologica in vescica ed estratto il catetere
vescicale, la paziente viene invitata a tossire con vigore accomodando
nel contempo lo sling in modo tale da ottenere la continenza
completa o comunque la fuga di solo poche gocce d’urina
dall’uretra evitando trazioni sul canale uretrale. Una
volta che il nastro della TVT è stato posizionato in modo
ideale attorno alla medio-uretra, vengono rimosse le guaine in
plastica di protezione e le due estremità dello sling
vengono sezionate al disotto del piano cutaneo.
Grazie alla grande
forza adesiva della sua trama il nastro della TVT non deve essere
fissato in alcun modo essendo perfettamente autostatico; questo
diviene infatti immediatamente del tutto solidale coi tessuti
che attraversa e la successiva colonizzazione fibroblastica delle
sue maglie, con deposizione di fibre collagene al loro interno,
ne produrrà il definitivo inglobamento. L’intervento
viene completato con la sutura della parete vaginale e delle
due incisioni sovrapubiche.
Al termine dell’operazione
il catetere vescicale viene rimosso. Il tempo medio impiegato
per l’intervento è di 30 minuti. Ad ogni paziente
viene somministrata una profilassi antibiotica ed antitrombotica.
La dimissione dal reparto è possibile già la
sera stessa o dopo 24 ore.
...continua
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